аЯрЁБс>ўџ PRўџџџQџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСU@ јПJ%bjbjЌ›Ќ› 1,ЮёЮёЅџџџџџџˆЄˆ ˆ ˆ ˆ 4М Єє3Жф оТ Т Т Т е nCмpўEEE#E3$Њ4Rќ6Bi3Evб е vvi3Т Т Ў3~~~vТ Т ў~vў~`~ооТ и №”$ѕ$&Фˆ ŒоўФ30є3о>7ЂЦ>7оЄЄ>7о "Б~Щн™i3i3ЄЄфˆ hЄЄˆ MSU-NORTHERN Havre, MT 59501 NOTE: This report must be completed if injuries result in time away from work beyond the day of injury. SUPERVISOR S ACCIDENT INVESTIGATION REPORT Employee Information Name:  FORMTEXT       Department:  FORMTEXT       Occupation/Title:  FORMTEXT       E-mail address:  FORMTEXT       Phone:  FORMTEXT       Has the employee sought medical treatment?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Dr. name:  FORMTEXT       If the employee has lost time from work: Last day worked:  FORMTEXT       Expected return date:  FORMTEXT       Incident Information Date of Incident:  FORMTEXT       Time of Incident:  FORMTEXT       Exact Location of incident: FORMTEXT       Describe clearly how the incident occurred: FORMTEXT       What acts, failures to act, and/or conditions contributed most directly to this incident?  FORMTEXT       What are the basic or fundamental reasons for the existence of these acts and/or con:<  n p r œ Ј Њ О Р Т Ь Ю ъ ь      8 : N єшєлЭшЩУГЩшЃшЃzЃшЃшgЃzЃZшЃшhh*АфДГАПДГВЯДГАїДГ%ТсГйГѓГѓ*CJOJQJ\^J hh@B  §єђрЯЯєєєєЯєєєєєєєєєєєєє Ц  ъ$„„№ё^„`„№ё Ц  ъ$„„№ё^„`„№ё Ц  ъ$N P R \ ^ € ‚ – ˜ š Є І Ж И Ь Ю а к м о р : < X Z \ h j † ˆ Š А В Ц ьмЦмКмКЇмЦмКмК”мЦмК‡КмКtмКмКaмКмК%jИhh*АфДГАПДГВЯДГАїДГ%ТсаГѓГѓ*АфДГАПДГВЯДГАР^ДГ%ТсГѓГѓ"@"F"x"ž" "Д"Ж"И"Т"Ф"ъ"ь"#ьмЦмКмКЇмЦмКмК”мЦмКмКмЦмКrКмК_мЦмКмК%j˜ hh*CJOJQJ\^Jb@b Heading 3$$ Ц  ъ$@&a$5CJOJQJ\^JaJDAђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (k@єџС(No List <&ђџё< Footnote ReferenceЅ,џџџџ †‡ˆ‰Š‹ИЙЮ oqьэghЪљњ9:;ЊЋЌ !…†‡ћќ§_`aЬЭЮ!"$=ЅІgЇ˜0€€€˜0€€y˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€x˜0€€x˜0€€˜0€€(0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ ˜0€€ 0€€ N Ц Ь ф#J%  J% J% дрцѕ(.@LR[gm­ДФифъ(4:S_eœЂЖТШхёї%17–ЂЈ q}ƒчѓљKW]ИФЪ O[au‡‘ЃМШЮтюєџ ЅF4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€G•$G•$F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€F4џ•€№l№№,b№$f}щТ3сМСš:1п˜w&џDІџџџџ@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№ЅџџText1Text2Text3Text4Text5Check1Check2Text6Text7Text8Text9Text10Text11Text12Text13Text14Text21Text22Text23Text24Text25Text15Text16Text17Text18Text19Text20еіA\žЕй)T‘Зц&— rшLЙPv’НуЇ ч/SnЎХы;fЃЩј8Љ„њ^Ы bˆЄЯѕЇџџˆŒ8‰L"ЦЦЇааЇ:*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€Street€;*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€address€ Ї Ї‡‡Œдчѕ/@S[nЌ­УФиы(;SfЃЖЩхј%8–Љ q„чњK^ИЫ  Obuˆ‘ЄЅІМЯтѕїјџ..:<NNcf~~ЄЇЇџџ UpstairsUMAngus McPhersonPfefferitsхУa1h?@ABўџџџDEFGHIJўџџџ§џџџMўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFрЂ0ѕ$&ФO€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџ>7WordDocumentџџџџ1,SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ;DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџCCompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqRoot Entryџџџџџџџџ РF0Ak$њїФU€Data џџџџџџџџџџџџ1Tableџџџџ>7WordDocumentџџџџ1, ўџџџўџџџ !"#$%&'()*+,-./0123456789:ўџџџ<=>?@ABўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџT§џџџўџџџўџџџўџџџSџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayNameА Ьdф=Workers' Compensation Web Pagecaven@msun.edu Sharon CavenSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ;DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџЬCompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9ВqўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ,ш hp|„Œ” œЄЌД М Ъф Ђ{  Title @є€ќ T|_AdH